［1］征地補償安置爭議協調申請書

申請人：（ 姓名）  性別    民族    出生年月          

住所 （聯系地址） 聯系方式          郵政編碼        

〔集體經濟組織或單位名稱、地址，法定代表人或負責人的姓名、職務、聯系方式〕  

申請代表人：  （申請人超過5人以上的應推選出申請代表人）

委托代理人： （姓名）          聯系方式：             

請求事項：                                          。

事實和理由：                                        。

    此致

（協調機關名稱）

附件：1、申請人身份證明材料復印件

2、證據目錄及相關證據

3、授權委托書（有委托代理人的）                                                        

 申 請 人：（簽名或者蓋章）                                                                                                        

                                        年   月   日

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