［10］征地補償安置爭議裁決申請書

申請人：（ 姓名）  性別    民族    出生年月           

住所 （聯系地址）  聯系方式           郵政編碼      

〔集體經濟組織或單位名稱、地址，法定代表人或負責人的姓名、職務、聯系方式〕  

    委托代理人：  （姓名）        聯系方式               

被申請人：   （名稱）          住所  （聯系地址）   

法定代表人：                    職務                  

裁決請求：                                          。

事實和理由：                                        。

此致

江蘇省人民政府

附件:1、申請人身份證明材料復印件

     2、征地補償安置爭議協調意見書

3、證據目錄及有關證據材料

4、授權委托書（有委托代理人的）

                               申請人：（簽名或者蓋章）

                                         年   月   日  

點擊下載